(allegato B)

Nome o ragione sociale : ___________________________________________________________

Natura giuridica : ___________________________________________________________

Opera dal : ___________________________________________________________

Responsabile cui fare riferimento : ____________________________________________________

Mail e recapiti telefonici : ___________________________________________________________

Luogo in cui opera : ___________________________________________________________

Settore in cui opera : ___________________________________________________________

Ambiti di interesse : ____________________________________________________________

Si vorrebbe : (a) A FAR PARTE DELLA RETE POLYSEMI; (b) A COLLABORARE CON LA RETE

Il network Polysemi è uno strumento utile : (a) SICURAMENTE – (b) SOLO POTENZIALMENTE

Obiettivi che potrebbero essere condivisi : ______________________________________________

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Proposte organizzative per il network : ________________________________________________

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Proposte progettuali per il network : __________________________________________________

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Osservazioni : ____________________________________________________________________

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Contatti : ________________________________________________________________________